病例1：尋常型銀屑病
病情介紹：
患者，男性，43歲，醫(yī)學專業(yè)大專畢業(yè)。罹患銀屑病十余年，其間使用過多種口服藥物包括阿維A、環(huán)孢素等，導致血脂升高和下肢靜脈血栓，曾在外科行取栓和溶栓改善;使用注射用重組人2型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白(益賽普)后皮疹無改善;同時外用吡硫翁鋅氣霧劑(適今可)和大量皮質激素軟膏導致局部皮膚變薄、毛細血管廣泛擴張。2016年初就診后給予：甲氨蝶呤、消銀合劑(華山醫(yī)院自產中成藥)、復方甘草酸苷片(美能)口服;保濕霜外涂;定期隨訪血常規(guī)和肝腎功能。2016年12月復查見軀干和四肢仍有泛發(fā)的紅色斑塊型皮疹，占體表面積50%以上，有日漸增多傾向，并伴有劇烈瘙癢。
改善經過：
2017年3月下旬起，在原有改善的基礎上給予氫水泡浴(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：一600mV)。泡浴每3天一次，共10次;同時日常飲用富氫水每天2~3袋(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：一600mV;500mL/袋)。
改善結果：
泡浴1個月后，患者皮疹好轉;2個月后皮疹近乎消退。臨床評分(銀屑病面積及嚴重度指數評分：PASI評分)改善達到95%;原有瘙癢也明顯緩解;患者自覺生活質量(包括睡眠及心情)明顯改善。其后患者堅持氫水泡浴聯合富氫水飲用4個月，皮疹持續(xù)好轉，其間無明顯反復。
醫(yī)學點評：
銀屑病，俗稱“牛皮癬”，是臨床上常見的慢性、復發(fā)性和難治性皮膚病，臨床表現為面積大小不一的紅色斑塊伴銀白色鱗屑。我國的銀屑病發(fā)病率約為0.47%，部分患者有家族遺傳傾向。改善通常根據病情的輕重采用中醫(yī)中藥(包括雷公藤)、光療、維A酸、免疫抑制劑和糖皮質激素(口服和外用)以及生物制劑(單克隆抗體)等。目前已經在國內上市的針對該病的單抗類藥物有5種，即將增加為6種;單抗類制劑價格昂貴，往往針對某類參與銀屑病發(fā)病過程的細胞因子，這類藥物的長期療效和并發(fā)癥尚有待時間檢驗。該患者雖接受過醫(yī)學教育，但因自覺疾病嚴重影響其外觀和社交，故在疾病發(fā)生后的前十年“什么藥物起效快就用什么”，導致很年輕就出現嚴重的并發(fā)癥。氫水泡浴改善了他的癥狀?；颊咦杂X睡眠質量提高、排便通暢，且精力較過去明顯改善。作為第一個使用富氫水規(guī)則改善的患者，我們從他身上看到了富氫水的輔助改善作用，從而使我們建立起對氫分子改善紅斑鱗屑性皮膚病的信心，并由此引入更多的患者。
自2016年至2017年，共有34例難治性銀屑病患者接受了氫水泡浴，其中有1例膿皰型和1例關節(jié)病型患者，階段性治愈率24%，總體有效率56%[相關論文發(fā)表于Scientific Reports.2018(8)：8051]。截至2019年底，接受氫水泡浴的尋常型銀屑病病例已經增加至60余例，階段性治愈率32%，總體有效率達69%。
當然，在氫水泡浴中，也有部分患者效果不夠明顯，少數患者皮疹消退到一定程度后進入停滯狀態(tài)。適合氫水泡浴的患者和適用的病期尚需要更多的臨床觀察加以總結。
(朱泌媛/駱肖群 復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科)
病例2：尋常型銀屑病伴代謝綜合征
不久前的一次銀屑病專病門診剛結束，我收到了快遞送來的兩箱“富氫水”，隨箱一封簡短的信筏上寫道：“李醫(yī)生，謝謝你對我多年來的悉心改善，我身患的牛皮癬這一年病情穩(wěn)定，也很少感冒，而且原有的痛風未再復發(fā)，上個月單位體檢，血脂、血糖、血尿酸均基本正常。我聽說你最近體檢血糖偏高，故今委托物流公司送些富氫水給你，你不妨試一試，應該會有改善。”看到這里，我甚是欣慰，記憶的閘門一下打開，眼前浮起了2年前收治的這位銀屑病患者。
病情介紹：
李某，男，67歲。因“全身皮疹伴脫屑瘙癢十年余，加重一月”就診?；颊哂?006年冬天起病，初始在雙側肘關節(jié)背側出現錢幣大小紅色皮疹，表面伴有白色鱗屑，無明顯不適，僅予外涂藥膏，至次年夏季皮疹緩解。此后病情反復，時輕時重，每以冬季及感冒易誘發(fā)，皮疹逐漸擴展，涉及頭皮、軀干及小腿，伴皮膚干燥疼癢。后因工作緊張，常常熬夜，時有應酬，尤以飲酒及攝食海鮮后，病情驟然加重，皮疹遍及全身，色紅灼熱，瘙癢劇烈，心煩失眼，口干口苦，大便干結，時感右足趾關節(jié)疼痛?；颊咂剿匕橛懈哐獕?血壓控制在150~160/80mmHg)、高血糖(空腹血糖：8.21mmol/L)、高血脂(甘油三酯：3.0mmol/L)及痛風(血尿酸：520umol/L)。
檢查：體形肥胖，營養(yǎng)中等，一般檢查尚屬正常。頭皮、軀干、四肢見有散在蠶豆至錢幣大小斑疹，基底呈淡紅或鮮紅色浸潤，表面覆有銀白色多層性鱗屑，剝除鱗屑后可見露滴樣出血點，并有散在抓痕、血癡，皮疹尤以軀干背部、小腿脛骨前居多，指(趾)甲板見頂針箍樣損害，右礙趾跖關節(jié)膨隆，觸痛(+)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。由此診斷為(西醫(yī))銀屑病進行期;(中醫(yī))白疤(血熱證)。
改善經過：
入院后鑒于患者血壓、血糖、血脂、血尿酸均有不同程度增高，患者本人愿意用中醫(yī)藥改善，則給予口服涼血解毒、瀉肝清熱中藥煎劑，靜脈滴注復方甘草酸苷、喜炎平注射液，同時配合中藥熏蒸、紫外光物理改善，局部外搽卡泊三醇軟膏，后反見皮疹色紅加重，腫脹擴大，即改予中藥“大青葉霜”、尿素乳膏外搽，連續(xù)2周改善患者癥情漸趨穩(wěn)定，新疹少量，灼熱瘙癢減輕，皮膚干燥脫屑依舊，尤以小腿脛骨前為著，時有搔抓出血，血壓偏高，血糖、血脂、血尿酸復查仍然異常。自2017年9月28日始推薦氫水浴(氫含量：
1.6ppm;氧化還原電位：-600mV)每周2次，口服富氫水(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：-600mV;500mL/袋)每天3袋，持續(xù)8個月;其間患者為緩解小腿皮疹灼熱瘙癢，常以富氫水冷敷患處。2018年6月由于住房搬遷等原因，氫水浴改為每周1次，飲用富氫水每天2~3袋迄今，并且定期復查相關生化指標。
改善結果：
患者自2017年9月出院返家后定期門診隨訪，中藥配合富氫水內服、氫水浴，改善10周時皮疹逐漸好轉，至2018年3月入春后皮疹基本消退，僅以小腿脛骨前部位伴見片狀紅色斑塊，表面有細薄白色鱗屑;右足趾關節(jié)未有紅腫疼痛發(fā)生。2018年入夏至2019年冬病情基本穩(wěn)定，未再次入院改善，且每年體檢復查肝腎功能、血尿常規(guī)、CEA、AFP均正常?？崭寡?.43~6.77mmol/L，甘油三酯2.24~2.7mmol/L，血尿酸在正常范圍。
醫(yī)學點評：
銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統性疾病，典型臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，改善困難，常罹患終身。銀屑病不僅是一種皮膚病，更是一種系統性疾病。特別是中、重度患者，可罹患高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病和動脈粥樣硬化性心血管疾病等系統性疾病。據有關文獻報道：銀屑病患者面臨多種重大疾病的風險遠高于正常人群，其中動脈粥樣硬化風險增加28%，糖尿病風險增加22%，非酒精性脂肪肝風險增加達47%;13.7%患者伴血脂升高，16.4%患者伴血壓異常，1.5%患者伴腎功能異常，慢性腎病風險增加28%。基于銀屑病的發(fā)病特點，臨床不僅針對皮損，更應具有兼顧共病改善的理念，這也和中醫(yī)學認為“有諸內必形于諸外”(皮膚病的發(fā)生往往是人體內部臟腑功能失調、氣血失和所致)的觀點相吻合。
基于銀屑病共病發(fā)生的機制，氧化損傷幾乎是所有疾病的最基本病理生理過程，同時皮膚屏障功能不全也與銀屑病的復發(fā)密切相關，故保護皮膚屏障在預防銀屑病復發(fā)中甚為重要，而不僅針對皮損，更應兼顧共患病的改善理念為當今中西醫(yī)學者所認同，中醫(yī)學認為“天人相應，天人合一”，人與自然界密不可分，順應自然，和諧平衡乃是常態(tài)，因此若能采用自然界純天然無刺激之物改善銀屑病及其共患病，既可有利維護“皮膚屏障”，預防存在天然免疫缺陷的銀屑病的復發(fā)，也是避免或減輕其共患病發(fā)生發(fā)展的重要保障。
自然界的氫氣是一種天然抗氧化劑，而含有適量氫氣的水為富氫水，也稱為水素水，無色、無味，其味道與白開水及純凈水無分別，但具有與所有維生素A、維生素C、維生素E、綠茶等人類已知的抗氧化劑所不同的還原功能，可以中和身體血液和細胞里的活性氧(自由基)。由于氫分子很細微，很容易進入細胞通道參與新陳代謝，從而促進細胞排毒，增加了細胞的水合作用，有利于增強肌膚抵抗力，使皮膚水潤又強韌，提高細胞生命活力。有文獻報道每天飲用一定量富氫水，有助于減輕脂肪肝，排出腸毒素，恢復體力，對膽結石、心腦血管硬化、高血壓、糖尿病、癌癥等，具一定輔助改善和預防作用。使用富氫水清潔皮膚，可使皮膚遠離活性氧的危害，肌膚能變光滑，延緩肌膚衰老。另Kato等研究顯示，氫水浴可直接作用于皮膚，采用電解水方式制得氫水(0.19~0.41ppm，0.1~0.2mmol/L)，經過3個月每天一次的氫水浴，6位志愿者頸背皺紋得到明顯改善。
此例銀屑病患者在中藥改善配合氫水浴和富氫水飲用后，在皮損得到有效控制的同時，各項檢查指標如血糖、血尿酸、血脂也得到不同程度的改善，避免了病情復發(fā)與加重，這與氫能選擇性地中和羥基、具有抗氧化和抗凋亡作用有關。富氫水可以增強機體抗病能力，顯著改善免疫功能。
筆者認為，對于銀屑病伴有代謝性疾病(如本例患者由于高脂血癥等限制了系統性改善如維A酸等的使用)或皮膚敏感對外用藥物不耐受的患者，不妨試試氫水浴及富氫水飲用，既可改善皮膚損害，又可改善伴發(fā)的代謝性疾病，同時還可避免傳統藥物可能導致的肝臟功能或腎臟功能的損傷，確實具有進一步加以臨床應用之潛能。
(李詠梅 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科)
案例3：關節(jié)病型銀屑病
患者，女性，45歲，關節(jié)病型銀屑病史多年。2015年10月16日皮疹復發(fā)，足趾關節(jié)紅腫疼痛無法正常穿鞋和伸屈，就診時見四肢紅色斑塊伴鱗屑，雙足多個趾關節(jié)紅腫伴有壓痛。常規(guī)給予：消銀合劑(華山醫(yī)院自制中成藥)、甲氨蝶呤、白芍總苷膠囊(帕夫林)、西樂葆、復硅霜(華山醫(yī)院自制維E尿素)外涂;隨訪肝腎功能及血、尿常規(guī)。
改善經過：
常規(guī)改善未改善且出現關節(jié)畸形。2016年2月起給予氫水泡浴(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：-600mV)改善，每3天一次，共32次。
改善結果：
患者皮疹和關節(jié)腫痛均明顯改善。該患者在結束氫水泡浴改善后數月，癥狀復發(fā)。在某醫(yī)院風濕免疫科接受了某單抗類藥物注射后，血白細胞減少為低于2.0×10°/L，停藥后要求再次接受氫水泡浴改善。
醫(yī)學點評(一)
關節(jié)病型銀屑病作為非尋常型銀屑病，給患者帶來的工作和生活質量的影響更大，部分患者因此喪失勞動能力。臨床大部分患者需系統使用糖皮質激素、免疫抑制劑或單抗類藥物改善，很多患者在疾病癥狀緩解的同時出現嚴重的肝腎功能損害、骨髓抑制、感染和腫瘤。
該患者經富氫水泡浴后，關節(jié)腫痛基本消退，身上銀屑病皮疹消退亦十分理想，夏季甚至穿上了多年未穿的短袖。由于皮膚光潔度的改善和色素沉著的消退，很興奮地建議醫(yī)生也應該多泡富氫水以保養(yǎng)皮膚。
從這例患者的療效，聯想到富氫水泡浴應該可以用于關節(jié)炎癥性疾病如強直性脊柱炎的改善。其后在華山醫(yī)院東院門診時，恰好有位年輕男性痤瘡患者就診，因其痤瘡嚴重，在詳細詢問病史中得知患者因強直性脊柱炎經常無法入睡，又沒有經濟條件使用單抗類藥物，由此開始嘗試富氫水改善強直性脊柱炎的臨床試驗。
(駱肖群 復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科)
醫(yī)學點評(二)
銀屑病，中醫(yī)稱之為“白疤”，臨床可見紅斑、鱗屑性皮疹，多呈反復發(fā)作之勢，極難調治。祖國醫(yī)學認為“久病則瘀”“久病則虛”，大凡氣血不足、氣血失暢，皆可導致膚失濡養(yǎng)，釀成白疤。古醫(yī)籍曰“肝主藏血，調暢氣機”與氣血循行相關，“肝主筋脈，肝血虧虛，筋脈失榮，風寒濕邪入絡，損其關節(jié)骨骼”，則致關節(jié)病型銀屑病，臨床除皮疹外，還可伴隨關節(jié)紅腫疼痛諸癥。中醫(yī)強調“天人相應、天人合一”，針對由于風寒濕邪痹阻經絡關節(jié)，氣血不足，膚失濡養(yǎng)的關節(jié)病型銀屑病，理當“寒則熱之”“虛則益之”，該患者采用氫水泡浴既可溫熱祛寒、活血通絡、消腫止痛，又可潤澤肌膚、去屑止癢，同時氫分子還可通過透皮吸收，發(fā)揮抗炎癥、抗氧化作用，而活性氧的產生和炎癥是密切相關的。
有研究表明，氫分子抗炎作用表現為抑制促炎因子如IL-18、TNF-a和IL-6的表達上調，同時能下調細胞間黏附分子、IL-12及干擾素等炎癥相關分子，臨床上類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、關節(jié)病型銀屑病均為慢性炎癥性疾病，傳統抗炎藥物如甲氨喋呤、環(huán)孢素等往往具有增加感染機會、影響血液細胞、損傷肝腎功能等副作用，因此尋找既能抗炎，又沒有明顯副作用的藥物對改善慢性炎癥性疾病至關重要，這也是臨床孜孜以求的。
該患者經過富氫水泡浴改善，不僅銀屑病皮疹改善，關節(jié)腫痛也得到緩解，提示氫分子可以成為臨床改善關節(jié)病型銀屑病、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎的一種新思路、新策略，其與中醫(yī)學的順應自然理念相一致。該患者關節(jié)病型銀屑病多年，每以秋冬寒冷季節(jié)加重，足趾關節(jié)紅腫疼痛，正如《濟生方》中記載，“皆因體虛，膝理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，倘若常規(guī)采用改善銀屑病的涼血清熱法改善該患者，無疑會“雪上加霜”，導致“邪氣未去而正先脫矣”，如同西醫(yī)傳統改善使用免疫抑制劑可致諸多副作用一樣，此例氫水泡浴關節(jié)病型銀屑病正是與中醫(yī)“以熱治寒”“扶正祛邪”學術思想相吻合，也體現了中醫(yī)學“治病求本”的整體觀念，大有進一步拓展臨床應用之潛力。
(李詠梅 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科)
