皮膚感染性潰瘍的改善病例一
病情介紹：
女性，62歲，職業(yè)為文印室文員。2017年7月17日至2017年7月27日于華山醫(yī)院皮膚科住院確診為“尋常型天疤瘡”，使用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白改善，皮疹得到有效控制。出院后在華山醫(yī)院“自身免疫性皰病門(mén)診”就診，激素逐漸減量。在激素的減量期間，她的右脛前出現(xiàn)紅斑伴潰瘍，潰瘍逐漸加深且增大至5~8厘米不等。免疫性疤病專(zhuān)病醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面反復(fù)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，先后顯示克氏枸櫞酸桿菌、互隔交鏈孢霧及金黃色葡萄球菌。后患者至華山醫(yī)院感染科就診，感染科醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面病原菌檢查結(jié)果先后給予左氧氟沙星片、伊曲康唑膠囊、伏立康唑、SMZco(每片含磺胺甲嗯唑400mg、甲氧芐啶80mg)，在改善2個(gè)月后，患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的肝功能異常(多項(xiàng)肝酶指標(biāo)超出正常值3倍以上)。為此，感染科醫(yī)生建議患者先停止口服抗生素，給予保肝改善。在停用抗生素改善1個(gè)月后，患者的創(chuàng)面漬瘍?nèi)杂袛U(kuò)展傾向，且上覆有較厚的結(jié)痂，壓之有膿性滲液，創(chuàng)面培養(yǎng)仍顯示有“互隔交鏈孢霧”的感染。
改善經(jīng)過(guò)：
外敷富氫水(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：-600mV)每日2次，每次1小時(shí)。
改善結(jié)果：
改善1周左右的時(shí)候潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，10周后皮疹愈合。復(fù)查創(chuàng)面真菌鏡檢、細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均陰性。相關(guān)論文已在Dermatologic Therapy雜志上發(fā)表。
皮膚感染性潰瘍的改善病例二
病情介紹：
男性，50歲，職業(yè)為農(nóng)民。華山醫(yī)院“免疫性疤病門(mén)診”診斷為“尋常型天疤瘡”，據(jù)其疾病嚴(yán)重程度給予口服糖皮質(zhì)激素改善。1個(gè)月后，患者右足踝內(nèi)上方出現(xiàn)長(zhǎng)徑8厘米大小三角形潰瘍，表面有厚痂、輕壓可見(jiàn)膿液滲出，膿液培養(yǎng)為“嗜水氣單胞菌”。由于患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕價(jià)格較貴的口服抗生素改善，因此專(zhuān)病門(mén)診醫(yī)師建議其嘗試富氫水外敷改善。
改善經(jīng)過(guò)：
外敷富氫水(氫含量：1.6ppm;氧化還原電位：-600mV)每日2次，每次1小時(shí)。
改善結(jié)果：
在改善1周左右的時(shí)候潰瘍好轉(zhuǎn)，10周后皮疹愈合。復(fù)查創(chuàng)面真菌鏡檢、細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均陰性。相關(guān)論文已在Dermatologic Therapy雜志上發(fā)表。
醫(yī)學(xué)點(diǎn)評(píng)(一)
天皰瘡是皮膚科最為嚴(yán)重的自身免疫性疾病，患者發(fā)病時(shí)皮膚、黏膜出現(xiàn)紅斑和松弛性水皰，水皰易破潰形成糜爛面。發(fā)病面積廣泛時(shí)，常引起嚴(yán)重甚至致命的感染，危及患者生命。迄今為止糖皮質(zhì)激素仍是該病改善最有效的手段之一，文獻(xiàn)報(bào)道在使用糖皮質(zhì)激素改善前，天皰瘡的死亡率超過(guò)七成。然而，患者在糖皮質(zhì)激素逐步減量的過(guò)程中常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括條件致病菌的感染。由于患者本身的免疫功能紊亂，全身狀況一般都比較差，經(jīng)常在摔倒或皮膚劃傷后出現(xiàn)皮膚條件致病菌的感染，改善非常棘手。我們?cè)?jīng)改善過(guò)一例摔倒后下肢破潰出現(xiàn)條件致病菌感染的患者，在大劑量抗生素和患者自行服用中草藥改善的過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板下降和肝腎功能損傷，最后因彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡，給大家留下深刻的印象。
這兩位患者均在未使用系統(tǒng)抗感染改善的情況下，單獨(dú)外用富氫水濕敷，起效快且無(wú)任何副作用。與此同時(shí)，在華山醫(yī)院“藥疹、大皰病和血管炎醫(yī)聯(lián)體”微信平臺(tái)上，2018年8月有遼寧營(yíng)口市中心醫(yī)院皮膚科的王櫻醫(yī)生，將富氫水用于硬皮病患者久治不愈的足部潰瘍上，也在很短的時(shí)間內(nèi)看到較好的效果。我們也將富氫水用于長(zhǎng)期臥床的患者所出現(xiàn)的褥瘡，可惜照片未能及時(shí)保留，患者家屬反饋外用富氫水三周后骶部潰瘍面全部消失。
因此，我們認(rèn)為富氫水濕敷為慢性皮膚潰瘍(包括褥瘡以及糖尿病足等)的改善提供了嶄新的思路，當(dāng)然尚需要更多的實(shí)踐和研究來(lái)進(jìn)一步了解它的作用范圍和機(jī)制。由于氫的獨(dú)特性，改善過(guò)程中需注意：①由于富氫水中氫的彌散入組織需要一定的時(shí)間，其暴露空氣后易逃逸。因此，濕敷的時(shí)間建議在半小時(shí)以上;每次打開(kāi)富氫水后及時(shí)使用完，剩下的富氫水不建議重復(fù)使用，以免效價(jià)過(guò)低影響療效(兩例患者都是將多余水自行飲用)。②需堅(jiān)持每日使用且持續(xù)至少1周以上。③濕敷所用的紗布建議每次更換。
醫(yī)學(xué)點(diǎn)評(píng)(二)
病例1患者曾到我門(mén)診改善。免疫低下患者感染病變是較為復(fù)雜的臨床難題之一。
按照感染性疾病的常規(guī)改善，往往是見(jiàn)細(xì)菌殺細(xì)菌、見(jiàn)真菌滅真菌。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的改善一般也能夠取得非常良好的效果。但是在免疫低下人群的激素改善中，情況就變得極為復(fù)雜。
這個(gè)病例，從機(jī)制上講，就是因?yàn)闄C(jī)體的皮膚受到了原因不明確的免疫攻擊，造成皮膚的損害，這種原因不明的免疫性攻擊我們常將其列入自身免疫性疾病的范疇，從機(jī)制上講改善的策略自然是抑制過(guò)強(qiáng)免疫對(duì)機(jī)體造成的自身?yè)p害。患者接受以激素為主的免疫抑制改善是常規(guī)性的改善，該患者的皮膚創(chuàng)面在早期也得到了很好的恢復(fù)。但這僅僅是疾病的一個(gè)方面，在免疫被抑制的同時(shí)，自然界和機(jī)體自身體內(nèi)或者皮膚表面存在的大量細(xì)菌或者真菌就會(huì)乘虛而入，發(fā)生繼發(fā)性的細(xì)菌或者真菌感染。環(huán)境中以及機(jī)體皮膚表面廣泛存在或者定植的細(xì)菌在我們?nèi)梭w免疫功能正常時(shí)是極為“安靜老實(shí)”的，此時(shí)卻紛紛“叛亂”，在失去免疫功能保護(hù)的受損害皮膚上過(guò)度繁殖，并在因?yàn)樘彀挴徏膊∈軗p害的皮膚病灶上造成二次損害。
這個(gè)時(shí)候，我們的改善策略也沿用在普通患者中常用的見(jiàn)細(xì)菌殺細(xì)菌、見(jiàn)真菌殺真菌的策略。經(jīng)過(guò)抗菌改善，患者在早期的改善過(guò)程中病情曾經(jīng)得到好轉(zhuǎn)，但是抗菌改善何時(shí)可以停止呢?需知長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌改善也會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的。所以改善策略上就需要既要逐漸能夠降低激素的用量，同時(shí)需要皮膚病灶能夠快速得到愈合，構(gòu)建皮膚的免疫屏障，而單純靠抗菌藥物的改善已經(jīng)難以保證局部創(chuàng)面的徹底恢復(fù)和免疫屏障的構(gòu)建。
此時(shí)，皮膚科專(zhuān)家推薦了氫水的外敷，希望既有助于隔離環(huán)境和皮膚上細(xì)菌對(duì)病灶的侵襲，也促進(jìn)皮膚正常組織的生長(zhǎng)，最終能夠成功構(gòu)建皮膚屏障，而且不再需要使用抗菌藥物。由于抗菌藥物改善已經(jīng)停止，我們就又把防止細(xì)菌和真菌再次感染的任務(wù)移交給了皮膚科專(zhuān)家。非常欣喜地看到即使在停用抗菌藥物之后，在持續(xù)富氫水外敷的過(guò)程中，患者的皮膚病灶上也不再發(fā)生細(xì)菌和真菌的二次繁殖和侵犯，并且皮膚傷口開(kāi)始出現(xiàn)愈合，成功構(gòu)建了皮膚免疫屏障。
該案例對(duì)于免疫功能低下患者的皮膚感染是一個(gè)很好的改善新探索，給予富氫水輔助改善可以促進(jìn)局部傷口的愈合和皮膚屏障的重建，值得臨床中去進(jìn)一步嘗試和驗(yàn)證。
(張文復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科)
